staw biodrowy

Dostęp małoinwazyjny MIS (Minimal Invasive Surgery)

Przez całą poprzednią dekadę ortopedzi na świecie poszukiwali nowych rozwiązań umożliwiających założenie endoprotezy stawu biodrowego z małego dostępu, umożliwiającego szybką rehabilitację po zabiegu. Na początku starano się skracać długość cięcia skórnego z początkowych 20-25 cm do ok. 10 cm, wykorzystując te same dostępy operacyjne, co w technice klasycznej (dostęp tylno-boczny i przednio-boczny wraz z modyfikacjami).

Po początkowym entuzjazmie stwierdzono jednak, że nie zapewniają one szybszego zdrowienia, głównie ze względu na konieczność przecięcia tych samych mięśni co w dostępie klasycznym.

W połowie pierwszej dekady obecnego wieku w Innsbrucku (dr Nogler) zaadaptowano nowy, przedni dostęp międzymięśniowy do potrzeb endoprotezoplastyki stawu biodrowego, umożliwiając przeprowadzenie zabiegu na zwykłym stole operacyjnym. Spowodowało to szybką popularyzację tej metody na całym świecie. Dostęp ten, jako jedyny, umożliwia założenie endoprotezy stawu biodrowego z małego cięcia bez konieczności przecinania ważnych mięśni, takich jak mięsień pośladkowy średni czy mięśnie rotatorów.

Dalszych modyfikacji dokonał dr De Witte z Belgii, gdzie dr Kozłowski w 2008 roku miał możliwość uczyć się tej metody.

Jak się wykonuje dostęp małoinwazyjny?

Cięcie skórne jest tylko ok. 2 - 3 cm dłuższe niż średnica głowy kości udowej (średnio 7 - 8 cm). Dostęp do stawu umożliwiają odpowiednio wygięte podważki (niektóre wyposażone w dodatkowe źródło światła) oraz specjalne narzędzia umożliwiające przygotowanie panewki i jamy szpikowej w małym polu operacyjnym. Aby wykonać ten zabieg na zwykłym stole operacyjnym, zwykle myje się chirurgiczne obie kończyny dolne – umożliwia to także lepszą ocenę długości kończyn. Dzięki temu problem nierówności kończyn po zabiegu małoinwazyjnym jest rzadki.

Jakie są zalety dostępu małoinwazyjnego?

Główną zaletą tego dostępu jest to, że nie uszkadzamy żadnych mięśni, a także nieuszkadzane jest unerwienie tych mięśni, przez co ich czynność po zabiegu jest lepsza. Wszystkie te zalety umożliwiają szybszą rehabilitację po zabiegu i zmniejszają ryzyko niektórych powikłań.

Daje to wiele korzyści dla pacjenta:

• Cięcie chirurgiczne jest mniejsze, ok. 2-3 cm większe niż średnica głowy kości udowej i wynosi średnio 7-9 cm.

Efekt kosmetyczny jest znacznie lepszy - blizna jest mniejsza i w mniej widocznym miejscu.

• Mniejsze jest uszkodzenie okolicznych tkanek w tym mięśni

• Mniejsze krwawienie i ból pooperacyjny

• Mniejsze ryzyko powikłań związanych ze zwichnięciem endoprotezy i mniej restrykcyjne zalecenia pooperacyjne

• Łatwiejsza ocena długości kończyn, a więc mniejsze ryzyko powstania nierówności długości kończyn po zabiegu

Ułożenie pacjenta na plecach ułatwia lepszą kontrolę położenia implantów

• Krótszy pobyt w szpitalu

• Szybszy powrót do sprawności i aktywności zawodowej

Kto jest kandydatem do endoprotezoplastyki stawu biodrowego z dostępu małoinwazyjnego?

Praktycznie każdy pacjent z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Problemy mogą się pojawić u osób bardzo umięśnionych, po wcześniejszych zabiegach na stawie biodrowym z pozostawieniem metalowych implantów zespalających lub z bardzo ciężkimi deformacjami, z dużą sztywnością stawu. Dlatego czasem jesteśmy zmuszeni do rezygnacji z dostępu małoinwazyjnego. Obecnie w praktyce Naszego Oddziału zdarza się to wyjątkowo.

Jakie jest ryzyko związane z endoprotezoplastyką biodra z dostępu małoinwazyjnego?

Rodzaje powikłań są te same, co przy dostępie klasycznym. Najpoważniejsze są powikłania zakrzepowo-zatorowe i infekcyjne. Dzięki właściwej profilaktyce ich ryzyko jest niskie, poniżej 1%, ale nie można go całkowicie wykluczyć. Specyficzne dla dostępu przedniego jest ryzyko uszkodzenia nerwu skórnego bocznego uda i związane z tym zaburzenia czucia i przeczulica przedniej i bocznej strony uda. Aby tego uniknąć, stosujemy bardziej boczne cięcie skórne niż w pierwotnej metodzie.

Inne powikłania, jak utykanie i zwichnięcia endoprotezy, są znacznie rzadsze niż przy dostępach klasycznych.

Jak przebiega rehabilitacja i jakie są rokowania długoterminowe po endoprotezoplastyce biodra MIS?

W pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu pacjent zaczyna chodzić przy pomocy kul, z pełnym obciążaniem kończyny operowanej. Nie są wymagane specjalne podwyższenia do siadania na muszli sedesowej czy poduszka między kończynami przy leżeniu na boku. Stopniowo pacjent zwiększa aktywność. Poprawę wydolności chodu (związaną ze wzmocnieniem mięśni obręczy biodrowej osłabionych długotrwałą chorobą) obserwujemy do roku czasu po zabiegu. Obecnie zakładane implanty są zbudowane z materiałów umożliwiających wydłużenie przeżywalności endoprotezy, jak np. polietylen o niskiej ścieralności, artykulacja ceramiczna, napylane próżniowo powłoki tytanowe pokryte hydroksyapatytem. Wszystko to powoduje, że oczekujemy wydłużenia średniego czasu przeżywalności endoprotezy z 15 do 20 lat, a nawet dłużej.

Wymaga to jednak współpracy pacjenta. Młodsi pacjenci powinni unikać sportów związanych z bieganiem i skakaniem. Pacjent musi kontrolować swoją wagę, stosować profilaktykę antybiotykową przy zabiegach stomatologicznych (szczególnie przez pierwsze 2 lata) i odbywać kontrole ortopedyczne raz na 2 lata (w razie dolegliwości częściej).

Dzięki temu znaczna większość pacjentów może cieszyć się wydolnym chodem bez bólu przez wiele lat.